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EN ESTE MOMENTO TODOS NUESTROS TURNOS ESTAN OCUPADOS. RAZON POR LA CUAL SE ENCUENTRA CERRADA LA ADMISION DE NUEVOS PACIENTES.

Burnout: diagnóstico y tratamiento

Burnout o Sindrome de Tomas: Definiciones

Este síndrome lleva su nombre por el personaje de la novela “La insoportable levedad del ser”  (de Milan  Kundera) donde el protagonista, llamado “Tomas”, era un médico que había perdido su autoestima, su actitud evidenciaba desánimo, tedio en la labor diaria y ausencia de expectativas de mejoría.

Burn-out es un término que tiene su origen en la industria aeroespacial. Designa el agotamiento del carburador de los cohetes, que tiene como resultado el recalentamiento y la rotura de las máquinas. Es la pérdida de la motivación para involucrarse creativamente.

Herbert Freudenberger, 1974:

“…la extinción de motivación e incentivo, sobre todo donde la devoción de uno a una causa o a su relación con ella no produce los efectos deseados…”.

Pines and Aronson, 1989:

El Burn-out es un estado de agotamiento físico, emocional y mental, causado por el involucrarse en situaciones emocionalmente demandantes durante un tiempo prolongado.

Macarena Martínez y Patricia Guerra, 1997:

“…síndrome resultante de prolongado estrés laboral que afecta a personas cuya profesión implica una relación con otros, en la cual la ayuda y el apoyo ante los problemas del otro es el eje central del trabajo. Este síndrome abarca principalmente síntomas de agotamiento emocional, despersonalización, sensación de reducido logro personal y se acompaña de aspectos tales como trastornos físicos, conductuales y problemas de relación interpersonal. Además de estos apectos individuales el síndrome se asocia a elemenos laborales y organizacionales tales como la presencia de fuentes de tensión en el trabajo e insatisfacción personal”.

Este cuadro, también llamado el síndrome de “estar quemado”, es una manifestación del desgaste personal del trabajador quien se sume en un trastorno ansioso, como un resultado de la interacción permanente, diaria, entre el trabajo que realiza y sus especiales circunstancias que lo distinguen como persona. La interacción dinámica básica consiste en requerimientos laborales que superan en mucho a la capacidad de respuesta de la persona. Esta dinámica con el paso del tiempo produce en el trabajador un desgaste que crea una gran insatisfacción con el trabajo realizado, generándose un agotamiento en todos los niveles de la persona, evidentemente de carácter psicológico. Ataca principalmente a aquellas profesiones que de algún modo se realizan en forma de ayuda o asistencia a otras personas. Entre ellas se encuentran los Profesores, Asistentes Sociales, Medicina Pública, Jueces y funcionarios judiciales.

El Hombre, como entidad compleja, que puede habituarse a circunstancias adversas, pero al verse superados los procesos de adaptación, se origina un desborde que ocasiona trastornos orgánicos y psicológicos; el individuo superado por sus circunstancias laborales, agotamiento físico y emocional comienza a generar situaciones autodestructivas. Es por esto que nosotros consideramos al sindrome como una variedad crónica dentro de los Trastornos Adaptativos descriptos en la clasificación DSM (cuadro 1).

TRASTORNOS ADAPTATIVOS (DSM IV)

F43.xxTrastorno adaptativo
F43.20Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
F43.28Trastorno adaptativo con ansiedad
F43.22Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo
F43.24Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento
F43.25Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
F43.9Trastorno adaptativo no especificado

Este síndrome se presenta cuando se desequilibran las expectativas individuales del profesional y la realidad del trabajo diario, se considera un trastorno adaptativo crónico y puede sobrevenir tanto por un excesivo grado de exigencia como por escasez de recursos. Todo ello da lugar a este sindrome, que a menudo acaba en depresión, o asociado a adicciones sociales como la bulimia, ludopatía, consumo de drogas y medicamentos.

El sentirse usado, menoscabado o exhausto debido a las excesivas demandas de energía, fuerza o recursos personales, crea además intensas repercusiones en la persona y en su medio familiar.

Estados de fatiga o frustración son el resultado de la devoción a una causa, estilo de vida, o relación que fracasó en producir la recompensa esperada.El síndrome de agotamiento, es el último paso en la progresión de múltiples intentos fracasados de manejar y disminuir una variedad de situaciones laborales negativas. Es muy importante no confundir el sindrome de burnout con:

Stress laboral:

El estrés forma parte de este nuevo catálogo de enfermedades laborales, enfermedades en cuanto producen incapacidad para realizar tareas, y laborales, porque tienen su origen o derivan directamente de la acción o función que el trabajador desempeña en ese ámbito. Pero en este cuadro faltas síntomas característicos del sindrome que nos ocupa: la despersonalización y el distanciamiento emocional.

El mobbing:

Es una forma sistemática de acoso prolongado en el tiempo con el fin de perseguir el aislamiento de una persona respecto del grupo laboral, a raíz de lo cual la víctima pierde su autoestima y su capacidad de trabajo con el propósito de manifestar una superioridad o la destrucción laboral del ofendido, llevándolo al autoexilio o expulsión indirecta. Al contrario del burn out, el mobbing ataca de manera directa la dignidad personal y su integridad física y moral. Se trata de una técnica de intimidación propia de empresas u organizaciones institucionales que no quieren o no pueden proceder al despido, por la cual el hostigador utiliza su cargo superior para ir arrinconando y aislando al trabajador elegido hasta acabar por inutilizarlo, después de un lento proceso de desgaste del que, a diferencia del acoso sexual o la violencia física, no quedan huellas aparentes y resulta difícil de demostrar por las escasas pruebas físicas que puedan existir.

 Diagnóstico multiaxial (DSM)

El sistema de diagnóstico multiaxial nos permite identificar con mayor precisión los alcances de dicho trastorno en el paciente. Este se compone de cinco ejes:

Eje I: Síndrome Clínico

El agotamiento es la dimensión central de este cuadro, y su presencia es la manifestación más clara del síndrome. La lista de síntomas psicológicos se dividen en leves, moderados, graves o extremos.

Forma leve: aparecen síntomas físicos vagos e inespecíficos (cefaleas, dolores de espalda, lumbalgias), el afectado se vuelve poco operativo; tiene dificultad para levantarse por la mañana, o cansancio patológico durante el día.

Forma moderada: se manifiesta con insomnio, déficit atencional y de la concentración, tendencia a la automedicación; distanciamiento, irritabilidad, aburrimiento, progresiva pérdida del idealismo. Individuo en emocionalmente exhausto con sentimientos de frustración, incompetencia, culpa y autovaloración negativa.

Forma grave: aumenta el ausentismo laboral, aversión por la tarea, cinismo, puede comenzar el abuso de alcohol, psicofármacos y/o drogas. El consumo de alcohol puede ser utilizado como un mecanismo de coping o de confrontación para el estrés y la ansiedad.

Forma extrema: La repetición de los factores estresantes puede llevar en algunos casos a aislamiento, crisis existencial, psicosis con angustia y/o depresión, e impresión de que la vida no vale la pena con ideas francas de suicidio.

Otro criterio para clasificar los síntomas es dividirlos por areas:

1. Emocionales: irritabilidad, ansiedad, depresión, desesperanza, etc.

2. Conductuales: agresión, actitud defensiva, cinismo, abuso de sustancias, etc.

3. Relacionados con el trabajo: ausentismo, falta de rendimiento, robos, etc.

4. Interpersonales: pobre comunicación, falta de concentración, aislamiento, etc.

O bien, dividirlos por etapas de desarrollo (Cristina Maslach – Susan Jackson)

1) cansancio emocional: es la consecuencia del fracaso frente al intento de modificar las situaciones estresantes;

2) despersonalización: es el núcleo del burn-out. Este concepto se refiere al vínculo profesional deshumanizado. La despersonalización es la consecuencia del fracaso frente a la fase anterior y la defensa construida por el sujeto para protegerse frente a los sentimientos de impotencia, indefensión y desesperanza personal;

3) abandono de la realización personal: aparece cuando el trabajo pierde el valor que tenía el sujeto.

Existe una relación directamente proporcional entre burn-out y morbilidad psiquiátrica: cuanto más alto es el nivel de desgaste profesional mayor es la prevalencia de trastornos mentales y es superior el porcentaje de licencias laborales de origen psiquiátrico.

 Eje II: trastornos del desarrollo y la personalidad

Este trastorno asienta en general sobre una personalidad perfeccionista con un alto grado de autoexigencia, y con una gran tendencia a implicarse en el trabajo.

Ha sido descrito un perfil característico de “propensión” al burn-out que incluye:

– bajos niveles de personalidad resistente;

– baja autoestima;

– locus de control externo;

– un estilo de afrontamiento de evitación, asemejándose al perfil de los individuos propensos a padecer estrés.

Eje III: trastornos o enfermedades físicas

Cuadros gastrointestinales: gastritis, úlcera, colon irritable.

Cambios en la frecuencia cardíaca, arritmias.

Hipertensión arterial

Alteración de los valores de colesterol, glucemia y ácido úrico.

Inhibición del sistema inmunológico.

Trastornos dermatológicos.

Dolores crónicos.

Cefaleas continuas.

Eje IV: severidad de los factores de estrés psicosocial

La feroz competitividad e inseguridad que rigen en el ámbito laboral, las exigencias del medio, los cambios trascendentales en los enfoques de la vida y las costumbres, condicionan un ritmo vertiginoso, que genera angustia, agotamiento emocional, trastornos en los ritmos de alimentación, actividad física

y descanso, con dolencias físicas, psíquicas y factores de riesgo que ponen en jaque a la salud

Las fuertes presiones a que se ven expuestos muchos profesionales, cuyas caras mas visibles son el empeoramiento de las condiciones laborales, la caída salarial, el aumento de las exigencias por parte de las instituciones y la falta de expectativas de solución, se manifiestan a través de vivencias de vacío existencial y stress prolongado que van minando las defensas y debilitando las técnicas de respuesta.

Al personal jerárquico lo estresa tener que lidiar con responsabilidades que exceden lo que ellos definen como el rol profesional. Esto se acentúa en los jefes de oficina, si bien consideran que la jefatura implica un reconocimiento y ascenso en su carrera, dándoles la posibilidad de ser creativos e introducir cambios, también reciben el embate de los factores humanos del rol, como algo que se aparta de la verdadera función, que sería la atención del trabajo.

Se genera un verdadero estado de agobio y desprotección, donde el oponerse a la estructura del sistema crea la impresión de luchar contra imposibles, en el que cada intento frustrante va debilitando al individuo hasta que este resigna su capacidad de perseverar.

Muchos profesionales en relación de dependencia, en el ámbito estatal o privado, desempeñan tareas en condiciones impropias, con horarios excesivos, inseguridad en el cargo, remuneración insuficiente y carencia de recursos materiales o humanos indispensables para una correcta labor, ellos, integran

el universo de personas en riesgo de contraer el síndrome de agotamiento laboral.

Es importante interrogar al paciente acerca de los factores anteriormente detallados. A partir de la anamnesis, podemos clasificar la severidad de los factores de stress psicosocial en:

0 información inadecuada o condición sin cambios

1 nulo

2 leve

3 moderado

4 severo

5 extremo

6 catastrófico

 Eje V: grado de evaluación global del funcionamiento

El Burnout …

Afecta negativamente la resistencia del trabajador, haciéndolo más susceptible al desgaste por Empatía (Compassion Fatigue).

Favorece la Silencing Response o Respuesta Silenciadora (Danieli, 1984, Baranowsky 1997) que es la incapacidad para atender a las experiencias de los consultantes, que resultan abrumadoras.

Gradualmente el cuadro se agrava en relación directa a la magnitud del problema, inicialmente los procesos de adaptación protegen al individuo, pero su repetición los agobia y a menudo los agota, generando sentimientos de frustración y conciencia de fracaso, existiendo una relación directa entre la

sintomatología, la gravedad y la responsabilidad de las tareas que se realizan.

El concepto mas importante es que el Burn-out es un proceso (más que un estado) y es progresivo (acumulación de contacto intenso con consultantes). El proceso incluye:

1. Exposición gradual al desgaste laboral

2. Desgaste del idealismo

3. Falta de logros

Los pares deben sufrir las consecuencias de estas manifestaciones, pues, el trabajador no siente motivación alguna de compañía. Es más se molesta fácilmente en la intermediación con el grupo, por lo que prefiere aislarse. En su relación con los demás refleja un desprecio por el trabajo conjunto o en equipo, se deshumaniza y en definitiva, entre en la etapa de desinterés y falta de todo compromiso por las funciones que le corresponden. El burn out, provoca en el trabajador una desincronización con el grupo y con su trabajo, estimándose inadecuado, superado, incompetente para atender en forma eficiente sus tareas. Generalmente estos elementos son expresados durante la entrevista inicial, y eso nos permite clasificar el funcionamiento del paciente dentro de la siguiente escala:

90 sintomas ausentes o minimos

80 reacciones transitorias al stress

70 dificultades leves

60 dificultades moderadas

50 dificultades severas

40 leve a moderado deterioro del juicio

30 severo deterioro del juicio

20 peligrosidad episódica para sí mismo o para terceros

10 peligrosidad persistente para sí mismo o para terceros

Examenes Complementarios (Psiconeuroinmunoendocrinología del sindrome)

Cortisol salival matutino:

Este sensible a diversos factores psicosociales, entre ellos el estrés laboral. Se comprobó  hipercortisolemia en situaciones de alto estrés en médicos de urgencias durante las horas de trabajo.

Puede considerarse como un indicador de estrés crónico, del estrés laboral y de la depresión. El estrés y la falta de reconocimiento social se correlacionan positivamente con incrementos de cortisol matutino.

Las mujeres presentan mayor riesgo que los hombres. La respuesta matutina del cortisol salival al estrés laboral también parece estar mediada por el género, es mayor en mujeres en comparación con hombres.

Prolactina:

Los sujetos con burn-out muestran una llamativa distribución de forma bimodal. Se ha observado alto nivel de prolactina con bajo nivel de actividad dopaminérgica asociado con incremento en el vigor, disminución de la fatiga o disminución de la prolactina luego del tratamiento con cortisol a partir de aumentar la actividad dopaminérgica. En el caso de las mujeres, altos niveles de burn-out han sido asociados significativamente con bajos niveles de prolactina.

Otros:

Se han descrito asociaciones negativas entre el agotamiento emocional y las inmunoglobulinas A y G respectivamente.

Plan terapéutico

 Eje I: objetivos y procesamiento

Estas terapias se dirigen al control del estrés, el ensayo conductual y la potenciación del autocontrol.

Eje II: recursos psicoterapéuticos

Así, se realizan técnicas respiratorias, de relajación progresiva, de autohipnosis, de detención del pensamiento, de rechazo de ideas absurdas, de afrontamiento de los problemas, de afrontamiento asertivo y de biorretroalimentación.

Eje III: recursos psicofarmacológicos

El tratamiento psicofarmacológico debe ser parte de la estrategia general del tratamiento y consensuado con el consultante, teniendo en cuenta que:

– es de rara aparición un “cuadro puro”;

– el profesional llega a la consulta por síntomas asociados a otras comorbilidades;

– el trastorno es de evolución crónica;

– la bibliografía publicada señala al estrés crónico como la base neurofisiológica del cuadro clínico;

– al inicio del tratamiento, por las propias características profesionales y como parte de los síntomas del cuadro, hay desconfianza y desesperanza;

– no hay hasta la fecha un fármaco sugerido como de primera elección;

– en la llamada patología dual, debemos tener prudencia en el uso de benzodiazepinas; generalmente llegan a la consulta automedicados.

Tomando estas consideraciones, la elección del psicofármaco se hará según el perfil clínico.

Hay consenso que los estadios III y IV requieren tratamiento psicofarmacológico, observándose mejor respuesta con:

Antidepresivos IRSS o duales en dosis habituales:

Mirtazapina: en presencia de insomnio y/o pérdida de peso;

Venlafaxina: en presencia de síntomas de aislamiento, evitativos, depresivos y de cinismo marcado;

Sertralina: con mayor presencia de síntomas asociados al estrés, irritabilidad, hiperactividad, ansiedad;

Paroxetina: en situaciones de ansiedad o hiperalerta;

Carbamazepina: en situaciones de impulsividad, inestabilidad emocional.

Eje IV: grado de respuesta al tratamiento

Al cumplirse los primeros tres meses de tratamiento, se interroga sobre el estado actual de la sintomatología presentada al ingreso con el objetivo de evaluar la efectividad del mismo. Utilizamos la siguiente escala:

0 información inadecuada o condición sin cambios

1 nula

2 leve

3 moderada

4 buena

5 excelente

Eje V: escala de evaluación global del funcionamiento

Hacemos exactamente lo mismo con el Eje V, y usamos la siguiente escala:

90 desaparición sintomática

80 reaparición sintomática al stress

70 persistencia sintomática leve

60 persistencia sintomática moderada

50 persistencia sintomática severa

40 resistencia leve a moderada

30 resistencia severa

20 deserción episódica

10 deserción persistente

Prevención

Cursos de formación

Es fundamental establecer cursos de formación destinados a aumentar la competencia psicosocial, los recursos emocionales del profesional, fortalecimiento de la salud psicológica de los empleados y aprendizaje continuo.

Educación sobre hábitos higiénico-dietéticos

Cambios en la calidad de alimentación y la distribución del tiempo de sueño- trabajo- esparcimiento, permiten revertir muchos cuadros y prevenir muchos otros.

Premios y castigos:

Si seguimos recorriendo y observamos el mecanismo por el cual la sociedad moldea a las personas a comportarse de una determinada manera “Factor humano condicionado”, vemos que se suele seguir el siguiente proceso: a) el estímulo se activa; b) la persona responde ante el estímulo; c) la sociedad, por intermedio de un miembro con mayor jerarquía (padre, jefe, sacerdote, etc.), trata de enseñar, juzga el comportamiento y decide si éste es adecuado o no; d) la recompensa (incentivo o premio) se otorga de ser positivo. Si se juzga inadecuado, proporciona una sanción (castigo); y, e) la recompensa aumenta la probabilidad de que en el futuro, ante estímulos semejantes, se repita la respuesta prefijada. Cada vez que esto sucede, ocurre un refuerzo y, por tanto, aumentan las probabilidades de la ocurrencia de la conducta deseada. Una vez instaurada esa conducta se dice que ha habido aprendizaje. Este esquema no sólo es válido para enseñar normas sociales sino, además, cualquier tipo de materia. Una vez que se ha aprendido algo, pasa a formar parte de nuestro repertorio conductual.

Pero también observamos que la frustración en el trabajo se produce cuando un trabajador actúa para lograr un objetivo y encuentra alguna barrera u obstáculo que le impide lograrlo, entonces aquí se produce la frustración, que lleva a la persona a ciertas reacciones, tales como:

a) desorganización del comportamiento (conducta ilógica y sin explicación aparente);

b) agresividad (física, verbal y psicológica);

c) reacciones emocionales (ansiedad, aflicción, nerviosismo y otras manifestaciones como insomnio, problemas circulatorios, digestivos, etc.); y,

d) alienación, apatía y desinterés. También se puede decir que todo esto podría no ocurrir si la persona esta motivada. Entonces Frederick Herzberg señala que en la motivación intervienen los siguientes factores:

1) Factores higiénicos (políticas y administración, supervisión, relación con el supervisor, condiciones de trabajo, sueldos, relación con los compañeros, vida personal, relación con los subordinados, estatus y seguridad) que tratan de evitar la insatisfacción laboral; y

2) Factores motivadores (logro, reconocimiento, el trabajo mismo, responsabilidad, ascenso y crecimiento) que elevan la satisfacción y por ende la productividad.

Situación que en las instituciones cerradas, se suman las políticas económicas, sociales y contextuales. Que podrían no contribuir a que las personas no puedan estar motivadas.

Otro punto importante a tener en cuenta es que la capacitación y reconocimiento del saber del trabajador tiene un gran valor en una organización y en la sociedad. Una empresa es competente, cuando tiene trabajadores competentes. En el nuevo escenario laboral, el incremento de conocimientos, además de favorecer mejores resultados en la empresa, facilita el aumento de las capacidades con las que cuenta para competir mejor. Por ello, resulta de vital importancia hoy que las empresas que quieren ser más competitivas valoren y reconozcan las competencias con las que cuentan (Tyson y Jackson, 1997). Sin embargo esto parecería ser que en lo institucional asistencial no es suficiente.

Espacios de reflexión:

Hay una pregunta esencial sobre la cual deberíamos reflexionar si queremos prevenir este sindrome:

¿Soy parte de esta organización o trabajo en esta organización? Este interrogante teniendo en cuenta sobre todo el Factor humano, su condicionamiento o potencialidad.

Ser parte “de,” significaría identificarse con la institución, mantener la ética laboral, priorizar los valores subjetivos, más allá de los resultados. Quizá de esta forma se correría el riesgo de quedar fuera del sistema.

Trabajar “en”, significaría utilizar el nombre de la organización para ser social o profesionalmente reconocido. El objetivo sería aumentar el curriculum. Se es parte del sistema, donde cada rol debe ser funcional a la estructura que lo soporte. Y éste es el individualismo, la búsqueda del éxito rápido. No hay espacios para reconocer la alteridad.

Autoeficacia:

La autoeficacia y la sensación de control sobre el propio ambiente intervienen como elementos protectores. Las personas que se consideran autoeficaces afrontan mejor los cambios y persisten en sus tareas  más tiempo que las que se sienten menos eficaces. Los niveles elevados de estresores laborales conducen a una baja de la autoeficacia, lo cual se relaciona con la tensión laboral. Por ello, se concluye que la autoeficacia tiene un papel principal en las relaciones entre el estrés y la tensión laboral.

Se han implementado diversas estrategias que posibiliten un abordaje integral, no punitivo, que garantice el acceso a tratamientos con los mejores estándares a los profesionales, lo que necesariamente redunda en una mejor calidad asistencial a la población general.

Programas específicos para profesionales:

Estas estrategias incluyen considerar que es necesario contar con programas específicos preventivo-asistenciales, como respuesta a que más del 50% de los médicos que solicitan ayuda se sienten más cómodos si son evaluados por “…doctores específicos de doctores…”.

En la Argentina, en el año 2006, bajo la dirección del Distrito III del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires se ha creado el Programa de Atención en Salud Mental al Médico (PASMME).

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